COORDINACION MEDICA, USO EFICIENTE DE LOS RECURSOS DESTINADOS A LA SALUD
Artículo editorial.

El pasado 18 de agosto de 2005, durante la sesión de la Asociación de Administradores de Riesgos del Noreste, A.C. (AARNAC), el Ing. Jorge Escalera Alcázar, Gerente de Administración de Riesgos de Axtel, compartió con los miembros de la Asociación el tema “Coordinación Médica, Uso eficiente de los recursos destinados a Salud”, en un esquema tipo mesa redonda donde hubo participación de distinguidos miembros.

Durante la presentación del tema se comentó la historia y desarrollo de los Seguros de Gastos Médicos Mayores (GMM), los cuales en los años 70 la Ley del Impuesto Sobre la Renta (LISR) determinó que podían ser deducibles para las empresas y esto motivo a incorporar este tipo de prestaciones para los empleados y sus familiares.

En los 80´s se introdujo el concepto de pago directo, sin necesidad de que el Asegurado desembolsara el pago, lo cual en un principio produjo una inflación médica mayor debido a:

Mayor asistencia a hospitales privados
Mayor número de casos de internamiento.
Utilización de medicamentos de mayor precio.
Tabuladores para Hospitales y Médicos, que inicialmente y en algunos casos eran
mayores a los pagos usuales y acostumbrados de la época.

Resultado: Se produjo un aumento de la siniestralidad de las Polizas de GMM y posteriormente, con las medidas de control de las aseguradoras para pagar siniestros, se complicó la operación.

En los 90’s las Aseguradoras establecen convenidos (redes) de hospitales y médicos, motivando el uso de medicina privada y nace la medicina prepagada y preventiva.

En 2002 la LISR determinó que las prestaciones de Previsión Social solo podrían ser deducibles para las empresas si eran de carácter GENERAL, es decir, para todos los empleados.

En 2003 la LISR estableció el Régimen de deducción del Gasto de Previsión Social (Art. 31 fracc. XII, LISR; Regla 3.5.15, Res. Miscelánea 30/Ene/03) y aclaró:

Las primas de Seguros de Vida y GM serán deducibles cuando se otorguen de manera general.

General significa misma prestación para todos los trabajadores sindicalizados o para todos los trabajadores no sindicalizados, aún cuando sólo se otorgue a unos o a otros.

Las primas de GM para el cónyuge del empleado y/o a sus ascendientes y/o descendientes en línea recta, también serán deducibles. Primas de Seguro de Vida solo deducibles los riesgos de muerte, invalidez, pérdidas orgánicas o incapacidad del titular. Seguros de Vida de Planes Dotales, no serán deducibles.

Jorge Escalera presentó cifras sobre la Seguridad Social en México y los factores que están incidiendo en ella: Factores Demográficos. Económicos y de Administración de los Recursos, previéndose que estos factores dificultaran el otorgamiento de este servicio a la población la cual presenta una PIRAMIDE POBLACIONAL donde el número de jóvenes irá disminuyendo cada vez mas, convirtiéndose de una Pirámide en una campana y donde cada vez mas viejos dependerán de menos jóvenes.

Se analizó el numero de asegurados en Pólizas de GMM privadas que asciende actualmente a 3.7 Millones de personas en el País y su gasto promedio anual en salud, así como las principales enfermedades que afectan los seguros. Las enfermedades mas frecuentemente observadas en solicitantes de seguro de vida son: OBESIDAD. HIPERTENSION. DIABETES E HIPERLIPIDEMIA, lo cual coincide con los datos de la última encuesta de enfermedades crónicas de la SS.

Se comentó también que las tres principales causas de reclamaciones de gastos médicos son: ACCIDENTES, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA y CIRUGIA GENERAL presentándose en el 2004, 258 siniestros de Gastos Médicos con un costo mayor a 1 millón de pesos. Las tres causas más importantes fueron: CANCER, ENFERMEDADES DEL APARATO CIRCULATORIO y ACCIDENTES

Con estos antecedentes, Escalera presentó la COORDINACIÓN MÉDICA y los Objetivos / Requerimientos del Sistema, mencionando que el Coordinador Médico es la Posición clave creada en las empresas para optimizar los recursos invertidos en salud: GMM, Departamento Médico, Ambulancias, Medicina Preventiva, IMSS, etc.

De igual forma se mencionó que el Sistema requiere del apoyo e involucramiento total de la Aseguradora, un Cuadro de Médicos Especialistas, Hospitales, Proveedores de Medicamento y Proveedores de Rehabilitación. Se explicó el funcionamiento del Sistema y la función y objetivos de cada elemento, logrando en conjunto una: Reducción de Costos, un mejor Control de Gastos y lo mas importante una Mejora en la satisfacción del personal al utilizar los servicios de Gastos Médicos Mayores.

CONTACTO
ING. JORGE ESCALERA ALCAZAR
PRESIDENTE
RIMS CAPITULO MEXICO
GERENTE DE ADMINISTRACION
DE RIESGOS
AXTEL
Tel. +52 (81) 8114-1247
Fax. +52 (81) 8114-1919 ext. 1247
e-mail: jescalera@axtel.com.mx

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